Пневмония

Стафилококковая деструкция легких может осложниться разрывом полости и развитием спонтанного (обычно клапанного) пневмоторакса (см.) или пиопневмоторакса (см.). Среди внелегочных осложнений наибольшее значение имеют острая сосудистая (коллапс) и сердечная недостаточность. Они возникают у больных с распространенным (обычно многодолевым) процессом при поздней госпитализации и неэффективном лечении, нередко на фоне хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь и пороки сердца, артериальная гипертензия).

Острая пневмония может осложняться очаговым нефритом, значительно реже – диффузным гломерулонефритом. Поражение печени прило-барной пневмонии иногда проявляется желтухой, которая может быть следствием гемолитической иммуной анемии, в частности при микоплазменной пневмонии. Редкими осложнениями стали перикардиты, эндокардиты, менингиты.

В диагностике учитывают, что укорочения перкуторного звука при очаговых пневмониях обычно нет, но отмечаются усиление везикулярного дыхания иногда с очагами бронхиального, крепитация, мелко-и среднепузырчатые хрипы, очаговые затенения, лучше выявляемые на рентгенограммах (иногда на томограммах). Для установления этиологического диагноза перед началом лечения исследуют мокроту или мазки из глотки (а иногда смывы из гортани и бронхов) на бактерии, включая микобактерии туберкулеза, вирусы, микоплазму пневмонии и риккетсии.

Предположить вирусную или риккетсиозную этиологию заболевания можно по несоответствию между остро возникающими инфекционно-токсическими явлениями и минимальными изменениями в органах дыхания при непосредственном исследовании (рентгенологически выявляются очаговые или интерстициальные тени в легких). В дифференциальной диагностике пневмонии решающее значение имеет тщательно собранный анамнез. При остром бронхите и обострении хронического бронхита в отличие от пневмонии менее выражена интоксикация, рентгенологически не выявляются очаги затенения.

При осложнении хронического бронхита бронхопневмонией разрешение пневмонии (но не всегда бронхита!) под влиянием лечения следует расценивать как свидетельство перенесенной пневмонии; напротив, стойко определяемые физикальные симптомы и перибронхитический пневмосклероз могут быть истолкованы как свидетельство хронической пневмонии по завершении ее обострения. Для тех, кто отрицает хроническую пневмонию как особую нозологическую форму, описанную ситуацию можно расценивать как острую пневмонию, возникшую и разрешившуюся на фоне хронического бронхита с постпневмоническим пневмосклерозом.

Начало туберкулезного экссудативного плеврита может быть столь же острым, как и пневмонии; укорочение перкуторного звука и бронхиальное дыхание над областью коллабированного к корню легкого могут имитировать долевую пневмонию. Ошибки можно избежать при тщательной перкуссии, выявляющей книзу от притупления тупой звук и ослабленное дыхание (при эмпиеме-ослабленное бронхиальное дыхание!). Дифференциации помогают рентгенограмма в боковой проекции (интенсивная тень в подмышечной области) и плевральная пункция с последующим исследованием экссудата.

В отличие от нейтрофильного лейкоцитоза при долевой (реже очаговой) пневмонии гемограмма при экссудативном плеврите туберкулезной этиологии обычно не изменена. В отличие от долевых и сегментарных пневмоний при туберкулезном инфильтрате или очаговом туберкулезе обычно менее острое начало; пневмония под влиянием неспецифической терапии разрешается в ближайшие 1,5 нед, тогда как туберкулезный процесс не поддается столь быстро даже туберкулостотической терапии. Тяжелая интоксикация с высокой лихорадкой при слабо выраженных физикальных симптомах характерна для милиарного туберкулеза, что требует его дифференциации с мелкоочаговой распространенной пневмонией.

Острая пневмония и обструктивный пневмонит при бронхогенном раке могут начинаться остро на фоне кажущегося благополучия, нередко после охлаждения отмечаются озноб, лихорадка, боль в грудной клетке, но кашель при обструктивном пневмоните чаще сухой, приступообразный, а позже с отделением небольшого количества мокроты и кровохарканьем; в неясных случаях только бронхоскопия позволяет уточнить диагноз.

Лечение пневмоний при легком течении и благоприятных бытовых условиях может осуществляться на дому, но большинство больных нуждаются в стационарном лечении. По экстренным показаниям госпитализируют больных с долевыми и другими пневмониями и выраженным инфекционно-токсическим синдромом. В разгар болезни показаны постельный режим, механически и химически щадящая диета с ограничением поваренной соли и достаточным количеством витаминов, особенно А и С. С исчезновением или значительным уменьшением явлений интоксикации расширяют режим, назначают лечебную физкультуру, при отсутствии противопоказаний (болезни сердца, органов пищеварения) больного переводят на диету № 15.

Сразу же после взятия мокроты, мазков или смывов для бактериологического исследования начинают этиотропную терапию, которую проводят под контролем клинической эффективности, в последующем – с учетом высеянной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Больным моложе 30 лет при нетяжелом течении пневмонии и отсутствии хронических болезней можно назначить длительно действующие сульфаниламиды (сульфапиридазин, супьфа-монометоксин, сульфадиметоксин по 1-2 г на первый прием 1 раз в сутки, до 0,5-1 г в последующие дни в течение 5-7-14 дней).

В отличие от быстро всасывающихся из кишечника сульфапиридазина и сульфамонометоксина максимальная концентрации в крови сульфадиметоксина отмечается через 8-12 ч. Поэтому одновременно с сульфадиметоксином следует назначать в два приема с промежутком 3 ч по 2 г норсульфазола- сульфаниламида короткого действия. Норсульфазол в этой же дозе можно назначить за 3-4 ч до приема сульфапиридазина или сульфадиметоксина по 0,5-1 г 1 раз в сутки.

Сульфален – сульфаниламид сверхдлительного действия с периодом полувыведения из организма 65-84 ч – принимают в дозе 0,2 г 1 раз в сутки или однократно 2 г в неделю. Сульфаниламиды следует применять в острый период и в течение 3-5 дней после исчезновения симптомов болезни. Их рекомендуется принимать растворенными в 1/2 стакана воды или 1-2% раствора гидрокарбоната натрия натощак, за 30-40 мин до еды и не раньше чем через 3-5 ч после еды. Если препарат плохо растворяется (сульфадиметоксин, сульфапиридазин), таблетку следует тщательно разжевать и запить большим количеством воды.

Более выраженным бактерицидным действием обладает комбинированный препарат, содержащий сульфаметоксазол и триметроприм, бактрим (бисептол), воздействующий на грамположительные и грамотрицатель-ные микробы. Назначая по 2 таблетки (при тяжелых пневмониях по 3 таблетки) 2 раза в день в течение 1-2 нед, можно достичь хорошего эффекта. При среднетяжелых и тяжелых формах пневмонии (особенно вызванных стафилококком и клебсиеллой пневмонии) используют антибиотики всех групп.

Эффективным остается пенициллин (предпочтительно бензилпенициллина натриевая соль) в суточных дозах от 6 000 000 до 30 000 000 ЕД в 0,5-1% растворе новокаина или изотонического раствора натрия хлорида; препарат вводят равными дозами в/м или в/в каждые 3-4 ч (иногда интратрахеально 1 раз в сутки). Следует учитывать, что большие дозы пенициллина могут создавать угрозу суперинфекции пенициллинрезиотентной флорой. Внутривенное введение антибиотика позволяет получить в короткое время в 2-3 раза большие концентрации препарата в крови, чем при внутримышечном введении.

При пенициллинрезистентных формах пневмоний, чаще вызванных штаммами стафилококка, продуцирующего пени-циллиназу, эффективны полусинтетические пенициплины – метициллина натриевая соль (по 1 г через 4-6 ч в/м, др 10- 12 г/сут), оксацилпина натриевая соль (по 0,25-0,5 г на прием, до 3-8 г/сут в зависимости от тяжести пневмонии или 1,5-3 г/сут в/м), а при пневмониях, вызванных грамотрицательными микробами (клебсиелла пневмонии, палочка Пфейф-фера, кишечная палочка)-ампициллина тригидрат (по0,5 г каждые 4-6 ч внутрь с увеличением суточной дозы при тяжелых пневмониях до 6-10 г) или ампициллина натриевая соль (по 0,5 г в/м, в/в капельно или струйно каждые 4 ч, до 10 г/сут).

Цефалоспорины (цепорин по 1-2 г 2-3 раза в день в/м или в/в, в том числе капельно, интратрахеально или эн-добронхиально, в плевральную полость) в отличие от пенициллина устойчивы к стафилококковой пенициллинаде, что делает их особенно эффективными при стафилококковых пневмониях. Сочетание пенициллина со стрептомицином, как правило, не применяется в связи с высокой частотой стрепто-мицинрезистентных форм микробов, но в случаях "фридлендеровских" пневмоний стрептомицина сульфат (по 0,5-1 г в/м 2 раза в день) обычно оказывается эффективным. Стрептомицин по 0,5 г 2 раза в день сочетается с пенициллином и действует также на палочку Пфейффера.

Тетрациклины как препараты широкого спектра действия эффективны при пневмониях, вызванных вирусом орнитоэ", микоплазмой пневмонии, риккетсией Бернета. Для приема внутрь назначают тетрациклин, окситетрациклина дигидрат (по 0,25-0,5 г 4 раза в день), а также метациклина гидрохлорид (рондомицин) в капсулах (по 0,3 г 2 раза в день); внутримышечно, интратрахеально (эндобронхиально) и в плевральную полость – тетрациклина гидрохлорид и окситетрациклина гидрохлорид (каждый по 0,1 г в 2,5-5 мл или 20 мл 0,5-1 % раствора новокаина 1-3 раза в день).

При тяжелых пневмониях – внутривенное введение препаратов тетрациклинового ряда: гликоциклина (0,25-0,5 г 1-2 раза в сутки), морфоциклина (по 0,15-0,3 г 2-3 раза в сутки). Эритромицин (по 0,25-0,5 г каждые А-6 ч за 1 ч до еды) или эритромицина аскорбинат (по 0,1-0,2 г в/в 2-3 раза до 1 г/сут) и олеандомицина фосфат (0,25-0,5 г 4 раза в день и 0,1-0,25-0,5 г 3-4 раза в сутки в/м или в/в) также эффективны при различных этиологических формах пневмоний, в том числе стафилококковых, устойчивых к пенициллину. Еще более возрастает их терапевтическая эффективность в комбинации с тетрациклином (олететрин или тетраолеан по 0,25- 0,5 г4 раза внутрь или 0,1 г в/м 2-3 раза или 0,25-0,5 г 2-4 раза в день в/в струйно или капельно) и морфоциклином (опе-морфоциклин по 0,25 г 2-3 раза в сутки в/в).

Из аминоглико-311ДОВ при пневмониях предпочтительны канамицин (по 0,5- 1 г в/м 2 раза в сутки) и гентамицина сульфат (по 40-80 мг в/м 3 раза в сутки). Используют и другие антибиотики (левомицетин, линкомицин, ристомицин, рифампицин и др.), а также производные нитрофурана: фуразолин по 0,1 г 3-4 раза в день, фурагин растворимый по 300-500 мл 0,1% раствора (0,3-0,5 г) в/в капельно в течение 3-4 ч ежедневно или через день. Эффективность сульфаниламидов и антибиотиков при пневмониях, как правило, выявляется к концу первых суток лечения, но не позже 3 дней их применения; после этого срока при отсутствии терапевтического эффекта назначенный препарат следует заменить другим. Но и в случаях положительного эффекта желательна смена препарата (препаратов) через каждые 5-6 дней.

Антибактериальная терапия контролируется клиническими и параклиническими методами как для оценки ее эффективности, так и для выявления непереносимости (особенно лекарственной аллергии и гемоцитодеп-рессивного действия). При тяжелых вирусно-бактериальных пневмониях, нередко возникающих вследствие взаимодействия вируса гриппа и стафилококка, наряду с внутривенно вводимыми антибиотиками широкого спектра действия показано введение специфического донорского противогриппозного гамма-глобулина по 3-6 мл, при необходимости повторно каждые 4-6 ч, в первые 2 дня болезни. Применяют также дезинтоксикационные средства (гемодез и др.).

При выраженной тахикардии, снижении систолического давления до 100 мм рт. ст. и ниже больным пневмониями назначают строфантин (0,05% раствор по 0,25-0,5 мл в/в 1 раз в день), кордиамин (по 2 мл в/м или в/в 3-4 раза в день), сульфокамфокаин (по 2 мл в/м 10% раствора 2-4 раза в день). При выраженной одышке и цианозе назначают длительные ингаляции увлажненного кислорода. При пневмонии, развившейся на фоне хронического обструктивного бронхита, эмфиземы легких, концентрации кислорода не должны превышать 30%, а ингаляции его контролируют исследованием кислотно-щелочного баланса. Используют безаппаратную физиотерапию (круговые банки, аппликации парафина, озокерита, лечебной грязи), после нормализации температуры тела можно назначить коротковолновую диатермию, электрическое поле УВЧ и др.

При тяжелом течении острых и обострении хронических пневмоний, осложненных острой или хронической дыхательной недостаточностью, больных помещают в палаты интенсивной терапии; может быть проведен бронхоскопический дренаж, при артериальной гиперкапнии – вспомогательная искусственная вентиляция легких. При развитии отека легких, инфекционно-токсического шока и других тяжелых осложнений лечение больных пневмонией ведут совместно с реаниматологом. Выписанные из стационара в период клинического выздоровления или ремиссии лица, перенесшие пневмонию, должны быть взяты под диспансерное наблюдение.

Для проведения реабилитации их можно направлять в местные санатории. Больные хронической пневмонией без выраженного нагноительного процесса и легочно-сердечной недостаточности II – III стадии в фазе ремиссии могут быть направлены на лечение на курорты Южного берега Крыма, горные климатические курорты Кавказа, Алтая, в санатории Подмосковья, Приморья, Сибири и др.

Прогноз при пневмониях значительно улучшился с начала применения антибактериальных средств. Но он остается серьезным при стафилококковых и "фридлендеровских" пневмониях, при часто рецидивирующих хронических пневмониях, осложненных обструктивным процессом, дыхательной и легочно-сердечной недостаточностью, а также при возникновении пневмонии у лиц с тяжелыми болезнями сердечно-сосудистой и других систем.

Летальность от пневмонии в этих случаях остается высокой.